天津市基本醫(yī)療保險按病種付費管理辦法
為深化本市基本醫(yī)療保險支付制度改革，促進醫(yī)療機構合理利用醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費用不合理增長，降低參保人員醫(yī)療負擔，提高醫(yī)�；鹗褂眯剩鶕�(jù)國家關于推進醫(yī)療保險付費方式改革以及《天津市人民政府關于進一步完善醫(yī)療保險制度的意見》(津政發(fā)〔2016〕17號)要求，市人社局出臺《關于印發(fā)天津市基本醫(yī)療保險按病種付費管理辦法的通知》(津人社局發(fā)〔2016〕75號)，通知如下：
天津市基本醫(yī)療保險按病種付費管理辦法
第一章 總則
第一條 為深化本市基本醫(yī)療保險支付制度改革，促進醫(yī)療機構合理利用醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費用不合理增長，降低參保人員醫(yī)療負擔，提高醫(yī)保基金使用效率，根據(jù)國家關于推進醫(yī)療保險付費方式改革以及《天津市人民政府關于進一步完善醫(yī)療保險制度的意見》(津政發(fā)〔2016〕17號)要求，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱按病種付費是指醫(yī)療保險經辦機構和參保人員以病種的一次完整住院或日間病房診療過程為付費單元，按預定標準向定點醫(yī)療機構支付費用的付費方式。
第三條 實施按病種付費的定點醫(yī)療機構，為患有指定疾病的參保人員提供住院或日間病房診療服務，所發(fā)生醫(yī)療費用的結算及相關醫(yī)保管理，適用本辦法。
第四條 實施按病種付費應當遵循以下原則：
(一)自愿選擇，逐步推廣。選擇臨床路徑明確、技術成熟、質量可控且費用穩(wěn)定的病種，推行按病種付費工作。定點醫(yī)療機構在自愿基礎上，從中選擇適宜病種實施，逐步擴大實施病種范圍。
(二)專家論證，科學合理。病種付費標準應當根據(jù)規(guī)范化診療方案、歷史運行數(shù)據(jù)等情況，參考外省市相關費用標準，在科學測算、專家論證基礎上，經與醫(yī)療機構協(xié)商后確定，并根據(jù)服務價格調整等因素實行動態(tài)調整。
(三)激勵約束，加強管理。病種醫(yī)療費用按照預定標準結算，不納入定點醫(yī)療機構醫(yī)�？傤~指標核算范圍，定點醫(yī)療機構通過控制服務成本實現(xiàn)的結余全額留用。推進醫(yī)保服務信息標準化建設，規(guī)范診療服務行為，完善考核監(jiān)管辦法，建立醫(yī)保支付與醫(yī)療服務質量掛鉤、激勵與約束并重的考核獎懲機制。
第五條 市人力社保行政部門負責全市基本醫(yī)療保險按病種付費的管理工作。市衛(wèi)生計生行政部門負責醫(yī)療機構診療服務行為的監(jiān)督檢查。醫(yī)保經辦、監(jiān)督和科研等機構按規(guī)定分別負責與病種付費相關的經辦、監(jiān)督和評議工作。
第二章 病種范圍和付費標準
第六條 按病種付費的病種應當通過遴選與自主申報相結合的方式產生。市人力社保行政部門依據(jù)參保人員發(fā)病情況，遴選臨床路徑明確、技術成熟、質量可控且費用穩(wěn)定的病種，建立推薦實施病種目錄。市衛(wèi)生計生行政部門認定適于在日間病房開展的病種，以及定點醫(yī)療機構自行申報的其他病種，符合醫(yī)療保險按病種付費實施條件的，納入病種目錄管理。
第七條 按病種付費的病種，依據(jù)主要疾病診斷和主要治療方式進行分類管理。應當以統(tǒng)一的疾病診斷和手術操作分類編碼為分類標準，非手術治療以主要治療要素為分類標準。
第八條 病種付費標準是醫(yī)保基金和參保人員向醫(yī)療機構付費的預定標準，同級別醫(yī)療機構相同病種執(zhí)行統(tǒng)一的付費標準。其中，三級醫(yī)療機構的病種付費標準通過醫(yī)療機構申報和專家論證相結合的方式確定;一、二級醫(yī)療機構的病種付費標準參照三級醫(yī)療機構標準下調一定比例后確定。
第九條 符合下列條件的定點醫(yī)療機構，可在自愿基礎上，從病種目錄中選擇適宜病種，經市人力社保行政部門審核后實施：
(一)醫(yī)保管理規(guī)范，以往三年內沒有違規(guī)行為;
(二)基礎管理扎實，診療服務規(guī)范，信息化程度較高;
(三)服務能力較強，病種收治例數(shù)具備一定規(guī)模。
申請日間病房診療服務按病種付費的定點醫(yī)療機構，應當符合衛(wèi)生計生行政部門關于開展日間病房診療服務的相關要求。
第十條 建立三級醫(yī)療機構首選建標制度。目錄內某病種由三級醫(yī)療機構首選的，由其提出付費標準建議，提交下列材料以供論證：
(一)病種標準。包括疾病主要診斷和主要治療方式;
(二)診療標準。包括病例納入標準、病例排除標準、規(guī)范化診療方案;
(三)付費標準。包括測算依據(jù)、測算方法等。
市人力社保行政部門組織有關部門和專家，依據(jù)以往三年該病種的規(guī)范診療費用數(shù)據(jù)，結合醫(yī)藥服務價格變動情況，參考外省市相關費用標準，對醫(yī)療機構提交的材料進行論證，并與醫(yī)療機構協(xié)商后確定病種付費標準。
第十一條 鼓勵定點醫(yī)療機構在完善臨床路徑管理和規(guī)范病案首頁填報的基礎上，積極開展疾病診斷相關分組(DRGs)研究，醫(yī)�？蒲袡C構提供必要的支持和引導。條件成熟的，定點醫(yī)療機構可以提出按疾病診斷相關分組的方法及付費標準，經市人力社保行政部門組織有關部門和專家論證評估后，完善按病種付費體系。
第三章 費用申報和結算管理
第十二條 定點醫(yī)療機構應嚴格掌握診療標準，將疾病主要診斷和主要治療方式符合病種標準的病例全部納入按病種付費。其中，納入后發(fā)生轉科、轉院或死亡等情形的，以及因患者依從性低導致發(fā)生費用明顯超出病種付費標準的，退出按病種付費;對于日間病房診療過程中需轉非日間病房住院治療的，其日間病房費用與本次住院費用一并按現(xiàn)行住院政策報銷。
第十三條 按病種結算的醫(yī)療費用，包含病種一次住院或日間病房診療過程中，所涉及的藥品費、檢查費、護理費、治療費、手術費、材料費、床位費等醫(yī)療費用，以及院內、院外的會診費用，醫(yī)療機構要求或推薦患者外購的藥品、材料等費用。超出醫(yī)保支付標準的床位費用，以及臨床用血互助金等費用，按規(guī)定由患者個人承擔，不納入按病種付費結算范圍。
第十四條 在病種診療過程中，定點醫(yī)療機構應優(yōu)先選擇本市基本醫(yī)保支付范圍內的藥品、診療項目暨服務設施。對于超出醫(yī)保支付范圍，其價格和療效具有明顯優(yōu)勢的上述相關項目，定點醫(yī)療機構可通過醫(yī)保信息系統(tǒng)向醫(yī)保經辦機構申報，納入按病種付費結算范圍。
第十五條 按病種付費結算的醫(yī)療費用，由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金(含職工大額醫(yī)療費救助資金，下同)和參保人員按照付費標準支付，具體分擔標準如下：
(一)應由參保人員個人負擔部分，以實際發(fā)生醫(yī)療費用、病種付費標準兩者較低值為結算依據(jù)，按照我市醫(yī)保住院報銷有關規(guī)定計算。其中，日間病房的病種費用，不設起付標準。
(二)參保人員個人負擔部分以外，與病種付費標準差額部分，由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。
(三)參保人員個人負擔部分，按規(guī)定享有各類補充保險(包括城鄉(xiāng)居民大病保險、公務員醫(yī)療補助、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、優(yōu)撫對象醫(yī)療補助、殘疾軍人醫(yī)療補助等)待遇。
第十六條 按規(guī)定應由參保人員個人支付的病種醫(yī)療費用，由患者在出院時與定點醫(yī)療機構結算;基本醫(yī)保基金及各類補充保險支付部分，由定點醫(yī)療機構按規(guī)定與醫(yī)保經辦機構結算。
第十七條 定點醫(yī)療機構應當按照標準化要求，及時、準確、完整地上傳病種醫(yī)療費用明細。醫(yī)保經辦機構按照實際發(fā)生的病種醫(yī)療費用，詳細記錄參保人員的醫(yī)�；饒箐N臺賬。
第十八條 建立變異病例的額外補償機制。納入按病種付費后，因合并癥、并發(fā)癥或患者病情較重、體質特殊等原因，導致實際發(fā)生醫(yī)療費用明顯超出付費標準的.變異病例，不再退出按病種付費。定點醫(yī)療機構要嚴格控制各病種變異率，具體控制指標由醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構在服務協(xié)議中明確。在變異率控制指標以內的變異病例，超出付費標準的規(guī)范診療費用，由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付;超出變異率控制指標的變異病例，其超出付費標準的費用由定點醫(yī)療機構承擔，不得轉嫁給參保人員。
第十九條 病種醫(yī)療費用按照本辦法規(guī)定結算，不納入定點醫(yī)療機構醫(yī)�？傤~指標核算范圍，也不作為以后年度醫(yī)保總額指標分配的測算依據(jù)。
第四章 診療服務和監(jiān)督管理
第二十條 定點醫(yī)療機構應當按照本辦法規(guī)定和衛(wèi)生計生行政部門要求，制定按病種付費運行的內部管理制度，加強考核管理，規(guī)范診療服務行為，保證醫(yī)療服務質量。鼓勵定點醫(yī)療機構建立內部激勵約束機制，提高臨床科室及醫(yī)務人員參與按病種付費的積極性。
第二十一條 定點醫(yī)療機構應當按照衛(wèi)生計生行政部門的要求，制定實施病種的臨床路徑并報送醫(yī)保經辦機構，加強臨床路徑管理，合理收治，合理診療，合理收費，不得有下列行為：
(一)通過降低入院標準、放寬手術指征、升級診斷、串換診斷等方式將不符合條件的病例納入按病種付費;
(二)以年齡、合并癥、并發(fā)癥等為理由將符合條件的病例不納入或退出按病種付費;
(三)推諉拒收危重患者、年老患者，或將本院有能力治療的患者轉往本市或外地醫(yī)療機構就醫(yī);
(四)分解住院，減少必要服務，降低服務標準;
(五)通過門診或讓參�；颊咄赓彽韧緩綄⒉》N診療項目分解收費;
(六)額外收取與病種診療無關的醫(yī)療費用(超出醫(yī)保基金支付標準的床位費除外)。
第二十二條 定點醫(yī)療機構應當按照衛(wèi)生計生行政部門的要求，執(zhí)行統(tǒng)一的疾病診斷和手術操作分類編碼，規(guī)范住院病案首頁填寫，加強信息化、標準化建設，將疾病診斷、經治科室、經治醫(yī)師、患者聯(lián)系電話等相關信息上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)。
第二十三條 定點醫(yī)療機構應當建立病種付費信息公示制度，將有關政策、實施病種、付費標準等信息，在醫(yī)療機構內部顯著位置進行公示，逐步引導擴大受益群體。
第二十四條 醫(yī)保經辦機構應當與定點醫(yī)療機構簽訂按病種付費服務協(xié)議，明確雙方權利義務，加強管理和服務。
(一)明確病種診治的特定醫(yī)療服務項目，加強醫(yī)療費用明細審核，防止分解住院、分解收費、額外收費、減少必要服務、降低服務標準等行為。
(二)結合各病種實際，明確各項質量控制指標，監(jiān)測指標異常變化情況，防范運行風險。
(三)明確變異病例額外補償?shù)纳暾堉Ц读鞒蹋瑢Χc醫(yī)療機構符合條件的變異病例，其超出付費標準的規(guī)范診療費用由醫(yī)�；鹬Ц丁�
(四)完善醫(yī)保信息系統(tǒng)建設，規(guī)范定點醫(yī)療機構的信息申報工作，推進住院病案首頁相關信息的標準化上傳。
第二十五條 醫(yī)保監(jiān)督檢查機構應當加強與病種付費相關的監(jiān)督檢查和滿意度調查工作，將有關情況定期報送市人力社保行政部門，同時轉送醫(yī)保經辦機構，并建立與衛(wèi)生計生行政部門的溝通協(xié)調和信息共享機制。
(一)實時排查病種付費管理運行的風險點，科學設定監(jiān)控指標和閾值，強化對病種醫(yī)療費用的監(jiān)控，防范可能出現(xiàn)的各種違規(guī)行為。
(二)建立舉報投訴渠道，接受參保人員、其他組織或個人的舉報投訴，按規(guī)定及時調查、取證、依法處理。
(三)自行或委托專業(yè)第三方調查機構開展病種付費相關的滿意度調查工作。調查對象包括定點醫(yī)療機構申報的疾病主要診斷和主要治療方式符合病種標準的所有病例;調查內容主要是參保人員對診療護理過程及效果的滿意度情況。
第五章 年度考核和基金清算
第二十六條 醫(yī)保經辦機構負責對定點醫(yī)療機構按病種付費實施情況進行年度考核，考核結果采取百分制，考核內容應當包括費用審核、信息申報、協(xié)議執(zhí)行、監(jiān)督檢查和滿意度調查等情況。其中，對監(jiān)督檢查和滿意度調查情況的考核，應當以醫(yī)保監(jiān)督檢查機構提供的情況作為考評依據(jù)。
第二十七條 實行病種付費質量保證金管理制度。以各定點醫(yī)療機構病種費用的一定比例作為質量保證金，具體比例由醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構在醫(yī)保服務協(xié)議中明確。協(xié)議年度結束后，由醫(yī)保經辦機構根據(jù)考核結果與定點醫(yī)療機構清算。其中，經考核得分在80分(含)以上的，不扣減質量保證金;低于80分的，按照協(xié)議約定比例扣減質量保證金。對于日常監(jiān)督管理過程中發(fā)現(xiàn)嚴重違規(guī)行為的定點醫(yī)療機構，扣減全部質量保證金。
第二十八條 醫(yī)保經辦機構應將考核結果報送市人力社保行政部門。市人力社保行政部門會同市衛(wèi)生計生行政部門，對于考核得分在80分(含)以上的，給予表彰;60分(含)至80分的，提出警示，責令整改;低于60分的，三年內不再實施按病種付費。
第二十九條 市人力社保行政部門定期向社會公開按病種付費定點醫(yī)療機構的名稱、實施病種及付費標準等信息，適時公布各定點醫(yī)療機構診治相關病種的費用水平、個人負擔及考核監(jiān)管等情況，引導患者合理就醫(yī)。
第六章 附則
第三十條 市人力社保行政部門根據(jù)本市按病種付費的管理運行情況，綜合考慮經濟社會發(fā)展、醫(yī)療服務提供能力、適宜技術服務利用、消費價格指數(shù)和醫(yī)藥價格變動等因素，建立病種付費標準的動態(tài)調整機制。
第三十一條 本辦法自印發(fā)之日起施行，有效期5年�！短旖蚴谢踞t(yī)療保險按病種付費管理辦法(試行)》(津人社局發(fā)〔2011〕6號)同時廢止，按照該文件仍在實施的病種可過渡執(zhí)行至2016年9月30日。
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